Arkusz wywiadu z matką dziecka niepełnosprawnego w stopniu umiarkowanym lub znacznym, dotyczacy przebiegu okresu płodowego oraz rozwoju fizycznego po urodzeniu. Informacje te koniecze są do prawidłowej diagnozy i tworzenia programu edukacyjno-terapeutycznego. Wywiad z matką 1. Imię i nazwisko dziecka ............................................................................................. 2.Data urodzenia............................................... 3. Adres zamieszkania............................................................................................... 4. Czy dziecko było leczone kłinicznie........................................................................ 5. Przyczyny niedorozwoju umysłowego na podstawie orzeczenia lekarskiego.................... .......................................................................................................... 6. Przewlekłe schorzenia psychiczne w rodzinie matki i ojca................................................................... ....................................................................................................................................................... 7. Przebieg ciązy a. choroby matki.................................................................................................................................... b. przyjmowane leki, surowice, szczepionki......................................................................................... c. przebywanie w zasiegu promieni RTG i energii jądrowej (matka i ojciec)........................................ d. kontakt ze szkodliwymi czynnikami chemicznymi w pracy............................................................. ....................................................................................................................... e. kolejna ciąża ..................................................................................................... 8. Poród a. w którym miesiacu i gdzie............................................................................... b. normalny czy powikłany..................................................... c. stan noworodka: waga .............................., wzrost .......................................... d. przebyte urazy................................................................................................................................. e. inne powikłania................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................... 9. rozwój fizyczny dziecka....................................................................................................................... a. stan ogólny: silne, wątłe................................................................................................................... b. w jaki sposób sie porusza.............................................................................................................. c. wady wrodzone np. serca, mowy, kończyn................................................................................ .............................................................................................................................. d. przebyte choroby układu nerwowego np. padaczka, Heine-Medina, ......................... .................................................................................................................... e. przebyte choroby zakażne................................................................................................................. f. w jakim wieku nastąpiło zapoczątkowanie nastepujacych funkcji rozwojowych: - samodzielne siedzenie................................................. - wyżynanie się pierwszych ząbków......................................................... - stanie i chodzenie.................................................... - wada fizyczna (kiedy zauważona i czy leczona).............................................................................. 10. Rozwój mowy a. w którym miesiacu dziecko zaczęło gaworzyć.............................................................................. b. wymawiać wyrazy.......................................................................................................................... c. w jakim tempie.................................................................................................................................... d. kiedy zaczęło mówić zdaniami 11. Rodzeństwo a. imię, nazwisko, wiek, nazwa szkoły, klasa 1. ........................................................................................................ 2. ......................................................................................................... 3. ......................................................................................................... 4. ......................................................................................................... b. wady wrodzone............................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... c. rozwój fizyczny.................................................................................................................... .................................................................................................................................................
Przeprowadzony dnia ................................ z matką/ ojcem zam. ........................................................ Ul. ...................................................... nr. domu......................... Matka................................................... lat ........................................ pracuje (adres zakładu pracy, tel.) ....................................................................stanowisko...................................................................... wysokość zarobków/renty........................................... .Stan zdrowia: dobry, zły. Ojciec.................................................lat.............................................pracuje(adres zakładu pracy, tel.) ......................................................................stanowisko........................................................................ wysokość zarobków/renty ........................................ . Stan zdrowia: dobry, zły.
Warunki mieszkaniowe - powierzchnia (m kwadratowe)....................... liczba izb mieszkalnych............................................... - czy mieszkanie wyposażone jestw: CO....................................................... Bieżącą wodę..................................... Gaz..................................................... Elektryczność - czy dziecko ma własny pokój......................... czy ma własne łóżko ................................................. - czy dziecko ma dostęp do radia, magnetofonu, telewizora, video....................................................... - jakie dziecko przejawia zainteresowania w domu.............................................................................. .............................................................................................................................................................. - jakie sprawia trudności ........................................................................................................................
Kształcenie i wychowanie a. przebywało w domu ........................................................................................................................... b. w grupie przedszkolnej ....................................................................................................................... c. w szkole, jakiej .................................................................................................................................... - ile lat ................................................................................................................................................. d. kiedy (data) zostało skierowane do naszej placówki.......................................................................
.............................. dnia ................................................. podpis rodzica ...........................................................
Małgorzata Nietrzpiel, Sosnówka 77, 26-006 Nowa Słupia
|